軽自動車の名義変更・手続き申込書

軽自動車名義変更・手続き申込書

下記に用紙にご記入の上、書類と一緒にお送りください。
プリントができない場合はご希望の内容がわかるように手書きのメモでも結構です。

お名前 （ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
 
ご住所 〒（　　　　　　　）
ナンバー返送先 1 同上　　
2 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
連絡先
電話番号		  
 希望ナンバー  1　希望する（希望の数字は　　　　　　　　）　　　2　希望しない
自賠責の
名義変更		 1 希望する     　　 
2 しない      
お支払い方法 1 銀行振り込み      
2 ヤマト代引き      
3 その他
メッセージ等  

※自賠責保険証の名義変更は2000円、ヤマト代引き便ご利用の場合は＋500円にて申し受けます

名義変更書類の送付先

〒260-0012 千葉市中央区本町1-2-4
　 名義変更 センター  いわさき事務所
TEL 043-225-0002   FAX 043-225-0014

お振込み先

ジャパンネット銀行 本店営業部
普通 ６７０６２０６

口座名義   
メイギヘンコウセンター  イワサキ ノリヒコ